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癌症精準医疗的临床困境:新药审查严格,健保给付也设限

作者: 时间:2020-07-25 910° N懂生活
癌症新药昂贵,贩夫走卒无力负担

「就像是一辆宾士」本会董事谢政毅医师如此形容癌症新药。不仅昂贵,相关检验也很贵,非贩夫走卒所能负担。这是一道难题,几乎所有治疗癌症的医师都会遇上。这个药物明明有效,可是很贵,健保不给付。病家也陷入两难,倾家蕩产救到底势必债留子孙,省下预算却又会觉得愧对病患。

当医师跟病家讨论治疗计划时,势必会触到医疗费用的能力极限,「如果对方面有难色,我通常就不会继续讨论新疗法,因为看得到、吃不到,不只病患痛苦,家属也痛苦。」谢政毅说,设法让病患参加临床试验、争取免费药或优待福利,也是没办法中的办法。

本会董事长王正旭医师和谢政毅都说,有些病患一开始经济能力没有问题,择择自费使用标靶药物,因为效果很好,随着生命的延长,后面费用吃不消或用到出现抗药性或恶化才会面临中断治疗,或不得不回头寻求当初捨弃的治疗方法,「这时心情反而很差」。

癌症新药审查严格,健保给付也设限

每年的美国临床肿瘤医学会(ASCO)、欧洲肿瘤医学会(ESMO)都会发表癌症医疗创新突破,台湾病患引颈期待新药引进并纳入健保。不过,新药上市到取得健保给付,时差愈拉愈长,跨国药厂行销布局甚至先跳过台湾,理由是台湾市场不大,健保太会杀价。另健保癌症医疗支出逐年增加,担心癌症新药对健保财务的冲击,健保对于癌症新药审查也日趋严格。

和信医院药学进阶教育中心主任陈昭姿身为健保署药品谘询专家,也是健保药物给付项目及支付标準共同拟定会议的代表,她在「历年健保新药管理趋势回顾」中分析,抗癌药从送件到取得健保需时714天,相较于新药平均414天,几乎是1.7倍;癌症新适应症平均390天,也高于新适应症平均351天。这还不包括药商向政府递件申请的行政準备时间。

此外,癌症新药昂贵,健保给付也处处设限,谢政毅说,给付条文就像「地板、天花板、墙壁,还有旋转门!处处有条文设限」。例如:必须病到某种程度,旧有治疗无效才可启用新药;新药只能给付一段时间或固定数量;或是选择了A,B款新药就不能回头用C,D款,有时为了极佳化病患的治疗,排列用药的顺序性煞费周章。以致于医师即使吸收不少癌症新知,侷限在健保给付的小圈圈里,也是绑手绑脚。

抗癌新药应该第一线抑或第二线使用才合理,也是疗效与费用的拔河结果,并非依据临床试验报告。王正旭说,健保署往往会限缩使用对象,通常是在化疗治疗失败后,才能用上新药,即使国外研究支持第一线使用新药也是如此。

新药有疗效 给付使用期是关键

王正旭另以血管新生抑制剂的标靶药物为例说明,健保给付治疗第四期大肠癌半年,实证研究显示它带来的效益平均就是半年;然而,临床观察到一些病患超过半年依然有疗效,「如果有效,为什幺不延长一段时间,就算无法治疗到癌病恶化才中止,至少到9个月或一年也好?」。

「非常有效」有时反而带给病家想都想不到的困扰。王正旭认为,这一类的病患其实最适合部分或差额负担,也就是健保付了一部分的药钱,剩下的由病人自掏腰包,病患若有投保商业癌症险,更可鬆口气。不过,健保制度并不无药品差额负担的设计,因为弱势病患是连部分负担的钱都付不起,许多入士也担心若是允许药品差额负担,这是社会不公平、健康不平等。

高雄荣民总医院胸腔外科主任管毅刚说,医院碰到总额断头时,会优先限制高单价化疗药,即便单价相对低的肺腺癌标靶药,因需长期使用造成高总价仍是首要受限对象。对于复发或转移的治疗方案有手术、化疗、放疗及标靶药物治疗,标靶药必须事前申请审核才能使用,适用于无法手术切除或转移的晚期患者,平均使用9到12个月会出现抗药性。标靶药物可以让肺腺癌变成像慢性病一样仅需每日按时服药便可控制病情,愈来愈多肺腺癌病患有效治疗后可存活超过5年。

那幺癌症医疗採用包裹给付、独立总额,具有可行性吗?王正旭认为,癌症医疗包括门诊、住院、检查、手术、放射治疗、化疗、荷尔蒙疗法、标靶药物等等,未来还有免疫疗法,不同癌症及其医疗处置差异颇大,不易计算费用佔率,实施有困难。如果範围缩小到抗癌药自成小总额,或许在健保癌症用药的给付上争取更多的空间;此外面对现有健保财务短绌资源有限下,医疗的进步与发展,未来会有更多新的治疗及用药需求增加,现有所缴纳的健保费用是否能够承载日益增加的医疗费用,如何在健保审查过程中有明确的审查评估标準,符合实际疗效及社会成本效益的合理考量下,达到供需平衡提升医疗品质是值得我们去思考与关注的。

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